Cáncer Laríngeo

Cáncer de laringe es una enfermedad locorregional; es decir, que hay una afectación del órgano laríngeo y, con frecuencia, metástasis regionales en las cadenas ganglionares del cuello.

Epidemiología:

Cada año, se diagnostican 11,000 casos nuevos de cáncer laríngeo en Estados Unidos.

La proporción actual varón: mujer para el cáncer laríngeo es de 4:1.

El cáncer laríngeo es más prevalente en el sexto y séptimo decenios de la vida y más entre grupos socioeconómicos bajos, diagnosticado en etapas más avanzadas. 

Más de 90% del cáncer laríngeo es carcinoma epidermoide (SCC) y se vincula de manera directa con el consumo de tabaco y con la ingestión excesiva de alcohol.

Incidencia de cáncer faríngeo por sitio: supraglotis 40%, glotis 59% y subglotis 1%.

Tipos:

• Cáncer supraglótico: se sitúa entre el borde libre de la epiglotis y un plano que pasa por la cara superior de las cuerdas vocales.

• Cáncer glótico: crece en una o ambas cuerdas vocales. 

• Cáncer subglótico: crece en el sector laríngeo comprendido desde un plano horizontal que pasa por debajo de las cuerdas vocales hasta el inicio de la tráquea.

• Cáncer transglótico: crece inicialmente en la supraglotis o en la subglotis y después se extiende y penetra en territorio glótico.

Patogenia:

Más de 90% de los pacientes tiene antecedente de consumo intenso de tabaco y alcohol.

El tabaco se debe a la acción de los hidrocarburos de la combustión, el efecto es proporcional a los cigarros consumidos. Además la inflamación difusa originada por el alcohol en la vía digestiva superior favorece la acción del tabaco.

Otros factores de riesgo son el VPH que da como resultado papilomatosis laríngea, generalmente es benigna pero los serotiopos 16 y 18 son considerados cancerígenos.

Reflujo gastroesofágico, se tienen datos de que tratamientos dirigidos a suprimir la secreción ácida parecen disminuir la recurrencia.

Varias exposiciones ocupacionales e inhalaciones tóxicas (como asbesto y gas mostaza), deficiencias nutricionales y radiación previa.

Genético: p53, familia de genes Bcl-2 y otros marcadores de apoptosis, antígeno nuclear celular proliferante (PCNA), Ki67, ciclina D1, gen ras y otros oncogenes, genes supresores del tumor, y pérdida de heterocigosidad.

Estadificación:

Se estadifica según TNM (tumor, ganglios, metástasis).

Los ganglios cervicales positivos se consideran metástasis locorregionales; las metástasis a otras partes del cuerpo (p. ej., pulmones, mediastino, hígado y huesos) se consideran distantes. 

Los tumores T4 se dividen en neoplasias resecables (T4a) y no resecables (T4b); como consecuencia, los tumores en etapa IV ahora se subdividen en etapas IVA, IVB y IVC (metástasis a distancia presentes).

Manifestaciones clínicas:

Disfonía, disfagia, hemoptisis, una tumoración en el cuello, dolor de garganta, dolor de oído, afección de vía respiratoria y aspiración son los síntomas más frecuentes que se presentan en general.

• Supraglóticos:

Síntomas precoces: Disfonía y tos irritativa son los primeros síntomas.

Síntomas tardíos: Disnea, disfagia y odinofagia.

• Subglóticos:

Síntomas tardíos: ha crecido lo suficiente como para obstruir la luz traqueal y causar disnea, o para afectar a la cuerda vocal, produciendo disfonía.

• Transglóticos:

Disfagia, odinofagia, disfonía y disnea.

La supraglotis tiene un suministro linfático más abundante, las lesiones primarias supraglóticas tienden a generar metástasis más temprano y se diagnostican con mayor frecuencia en una etapa N avanzada. 

Diagnóstico:

Exploración física:

Se registra la calidad de la voz. Una voz aspirada puede indicar una parálisis de cuerda vocal, y una voz amortiguada, una lesión supraglótica. 

Laringoscopia:

 Se lleva a cabo en el consultorio por medio de un espejo laríngeo (laringoscopia indirecta) o un endoscopio de fibra óptica. Se anotan irregularidades del contorno, color, características vibratorias y movilidad de las cuerdas vocales. Las lesiones laríngeas malignas pueden parecer fungiformes, friables, nodulares, ulceradas o tan simples como cambios en el color de la mucosa.

Imagen: Carcinoma epidermoide T1, en etapa I, de la cuerda vocal verdadera izquierda.

Exploración de cuello:

El cuello se examina por palpación en busca de ganglios linfáticos aumentados  de tamaño y al observar su ubicación, tamaño, firmeza y movilidad. Las crepitaciones laríngeas restringidas (el movimiento que hace “clic” de un lado a otro a través de la faringe y la fascia prevertebral) pueden revelar invasión postcricoidea o, incluso, retrofaríngea.

Biopsia:

La biopsia de una lesión laríngea es necesaria para establecer el diagnóstico de cáncer. La biopsia de laringe se obtiene mejor en el quirófano con anestesia general y parálisis neuromuscular del paciente. Se efectúa laringoscopia directa.

Estudios de imagen:

El cáncer de laringe se disemina primero a los ganglios linfáticos regionales. El segundo sitio más habitual de diseminación corresponde a los pulmones por lo que deben realizarse una radiografía de tórax debe repetirse 1 o 2 veces al año.

Si hay alguna alteración en la radiografía es indispensable realizar una tomografía computarizada para confirmar las lesiones.

La broncoscopia con evaluación citológica de los lavados bronquiales o la biopsia transbronquial debe llevarse a cabo si hay lesiones sospechosas

El rastreo por CT o la imagen por resonancia magnética (MRI) son útiles para identificar invasión del espacio paraglótico o preepiglótico, erosión de cartílagos laríngeos y metástasis ganglionares cervicales.

Tratamiento:

El tratamiento del cáncer laríngeo avanzado (etapas III y IV) ha evolucionado desde la cirugía con radioterapia hacia la preservación del órgano con quimioterapia y radioterapia, ya que ofrece similar supervivencia y mejor calidad de vida. Sin embargo, la cirugía sigue siendo opción en casos con invasión ósea o cartilaginosa.

Para lesiones T1, T2 y algunas T3, la laringectomía parcial puede preservar la voz, pero la selección del paciente es clave para evitar la necesidad de radioterapia posoperatoria que afecte la función laríngea. La radioterapia coadyuvante debe iniciarse en seis semanas tras la cirugía y dura seis a siete semanas. Puede provocar mucositis, xerostomía, hipotiroidismo y estenosis esofágica.

Estudios demostraron que la quimiorradiación concurrente con cisplatino es el tratamiento estándar, ya que logró mejor preservación del órgano que la quimioterapia de inducción seguida de radiación. En tumores T4 con invasión cartilaginosa, la preservación de la laringe no siempre es viable.

El tratamiento del cuello depende de la presencia de metástasis. Cuellos sin ganglios afectados se tratan si el riesgo de metástasis supera el 20-30%. Enfermedades N0 o N1 pueden manejarse con cirugía o radiación, mientras que N2 y N3 requieren terapia combinada. La disección cervical varía según la extensión del cáncer, desde selectiva hasta radical o radical extendida.

Las opciones quirúrgicas incluyen laringectomía parcial y total. La comprensión del drenaje linfático permite cirugías con márgenes menores, preservando funciones de voz, respiración y deglución en procedimientos parciales.

Cirugía microlaríngea:

La eliminación endoscópica de los cánceres laríngeos selectos puede lograrse de manera segura mediante uso de microscopio quirúrgico e instrumentos de disección.

Hemilaringectomia: 

Es la eliminación de la mitad vertical de la laringe. Tumores subglóticos no más de 1 cm por debajo de las cuerdas vocales verdaderas, una cuerda móvil afectada, afección unilateral, sin invasión cartilaginosa y sin implicación de tejidos blandos extralaríngeos.

Laringectomía supraglótica:

Eliminación de la supraglotis se considera en tumores en etapas T1, T2 o T3 por afección única del espacio preepiglótico, cuerdas vocales móviles,el cartílago no está alterado, la comisura anterior no se encuentra afectada, el paciente tiene buen estado y reserva pulmonares, la base de la lengua no está alterada más allá de las papilas circunvaladas.

Laringectomía supracricoidea:

Es una técnica novedosa, procedimiento de la laringectomía supraglótica tradicional para preservar la voz en aquellos con neoplasias localizadas en la región anterior de la glotis

Laringectomía total:

Procedimiento por el cual se pretende la eliminación de la laringe completa, que incluye los cartílagos tiroides y cricoides, y es posible que algunos de los anillos traqueales, y el hueso hioides

Supervivencia:

Las tasas de supervivencia a 5 años por etapa son:

Etapa I >95%

Etapa II 85%-90%

Etapa III 70%-80%

Etapa IV 50-60%

Todas las etapas 68%

Video interactivo

Referencia:

• Concus, A., Phuong,T., Sanfilippo, N. y DeLacure, M. (2009). Lesiones laríngeas malignas. En Diagnóstico y tratamiento en Otorrinolaringologia. (pp 437-453) . Mc Graw Hill Interamericana

• Basterra Alegría  Jorge, Capítulo 40 - Cáncer de laringe, Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello: Manual ilustrado (3.ª edición), edited by Basterra Alegría  Jorge, 2022, Pages 277-282, ISBN 978-84-9113-943-0