Parálisis de las cuerdas vocales
La parálisis de cuerda vocal verdadera significa la pérdida del movimiento activo de la cuerda vocal “verdadera”, o pliegue vocal, seguido de la interrupción de la inervación motora de la laringe, como lo son los nervios laríngeos recurrentes y el nervio vago y en ocasiones también daño al núcleo motor del vago.
Anatomía
Para comprender mejor su anatomía, es importante conocer los músculos que producen abducción y aducción de las cuerdas vocales y su inervación.
Una vez conociendo los músculos y su inervación, debemos conocer los trayectos de estos nervios. El trayecto del vago en ambos lados de la cabeza y el cuello es idéntico, pero los nervios laríngeos recurrentes difieren de manera significativa en su transcurso una vez que dejan el vago.
Se origina en la parte superior del bulbo raquídeo, con raíces que emergen entre el nervio glosofaríngeo (IX) y la raíz del nervio accesorio (XI), sale del cráneo por el agujero yugular, acompañado del glosofaríngeo y el hipogloso, desciende dentro de la vaina carotídea, junto a la arteria carótida y la vena yugular interna, entra al tórax con diferencias entre ambos lados: por el lado derecho cruza superficialmente la arteria subclavia, donde nace el nervio laríngeo recurrente derecho, que luego asciende hacia la laringe y por el lado izquierdo pasa entre la arteria carótida y la subclavia, emitiendo el nervio laríngeo recurrente izquierdo, que se curva bajo el arco aórtico antes de ascender. La inervación es a través de fibras motoras del núcleo ambiguo, controla músculos de la faringe, laringe, paladar y esófago superior.
Parálisis unilateral de cuerdas vocales
Parálisis unilateral del nervio laríngeo recurrente
La etapa inicial al evaluar una parálisis unilateral de cuerda vocal es establecer si la parálisis es consecutiva a lesión del nervio laríngeo recurrente o a interrupción del nervio vago.
Lesiones que producen parálisis paramediana: se encuentran por debajo del origen del nervio laríngeo superior (la cuerda vocal paralizada se halla en la posición paramediana debido a la acción sin oposición del músculo cricotiroideo).
La parálisis de cuerda vocal izquierda es más habitual que la parálisis de la cuerda vocal derecha debido al trayecto más largo y tortuoso del nervio laríngeo recurrente izquierdo.
La cuerda vocal derecha está afectada en 3 a 30% de los casos.
Etiologías
Comúnmente son yatrógenas (p. ej., después de cirugía tiroidea, esofágica, columna cervical y torácica), también puede producirse a partir de un carcinoma primario o secundario de pulmón o un tumor maligno del esófago o la tiroides, los aneurismas de la aorta o la dilatación de la aurícula izquierda (síndrome de Ortner) y los traumatismos también pueden contribuir a la aparición de parálisis, aunque también es posible que la causa sea idiopática.
Manifestaciones clínicas
El síntoma principal es disfonía, así como la posición de las cuerdas vocales (cuerda vocal inmovil en posición paramediana). Según sea el momento de presentación del paciente después del surgimiento de disfonía, el otro pliegue vocal puede compensar la que está inmóvil, con lo que se limita el grado de ronquera encontrado. Es importante preguntar a los individuos respecto de síntomas respiratorios, como tos, hemoptisis y disnea, en particular en sujetos que fuman, ya que estos síntomas pueden indicar una neoplasia torácica maligna subyacente.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se basa en identificar los signos como disfonía (la voz puede cansarse con el uso), tos bovina, parálisis unilateral paramediana del pliegue vocal.
Los estudios de imagen deben ser precisos del cuello y el tórax; cabe destacar que el primer signo de una neoplasia torácica maligna tal vez sea la parálisis de nervio laríngeo recurrente, podemos tomar en cuenta los siguientes pasos para solicitar los estudios de imagen:
Una tomografía computarizada (CT) de tórax identifica una causa intratorácica.
Si es negativa, debe obtenerse una imagen por resonancia magnética (MRI) del cuello y la fosa posterior (ya que en la práctica con frecuencia es difícil distinguir entre la parálisis vagal y la del nervio laríngeo recurrente).
Si continúa negativa, es necesario considerar una endoscopia que incluya broncoscopia.
Tratamiento
Medidas no quirúrgicas
Se recomienda cuando no hay crecimiento maligno subyacente, se compensa en un lapso de 6-18 meses. La edad, la ocupación y la preferencia del paciente respecto de qué tan agresivas deben ser las medidas terapéuticas de la parálisis de cuerda vocal deben influir el plan de tratamiento.
Medidas quirúrgicas
Laringoplastia con inyección: Se utiliza hidroxiapatita cálcica, pasta gelatinosa absorbible, (es decir, pasta de gelfoam), copolímero bifásico (bioplástico) o grasa. La sustancia se inyecta desde el borde lateral dentro del pliegue vocal para desplazarla medialmente, la pasta de gelfoam es útil para restaurar la función vocal en individuos cuya recuperación se espera y que utilizan la voz de manera profesional. La inyección de gelfoam puede repetirse, si es necesario. La grasa es una alternativa útil al gelfoam y también puede repetirse.
Cirugía del armazón laríngeo: Esta intervención (en la forma de tiroplastia) implica la colocación de un implante lateral de silástico al pliegue vocal mediante un corte en ventana en el cartílago tiroideo. El silástico desplaza el pliegue vocal medialmente, lo cual asegura el cierre glótico adecuado.
Parálisis unilateral completa del nervio vago
En la evaluación de una parálisis unilateral alta del nervio vago, es fundamental determinar si la lesión está en el cerebro, tallo cerebral o base del cráneo. Se pierde la función del nervio laríngeo superior, lo que provoca: disminución de la sensibilidad en la laringe por encima de las cuerdas vocales y debilidad del músculo cricotiroideo, afectando la tensión de las cuerdas vocales. La cuerda vocal paralizada queda en una posición intermedia o cadavérica debido a la falta de inervación.
Etiología
Las principales etiologías son las siguientes: causas yatrógenas (p. ej., cirugía de la base del cráneo); orígenes neurológicos (p. ej., esclerosis múltiple, sirin gomelia y encefalitis); infarto del tallo cerebral (como síndrome de Wallenberg); crecimiento maligno (primario o secundario), y inflamación (p. ej., osteomielitis de la base del cráneo).
Manifestaciones clínicas
Una lesión del nervio vago en la base del cráneo o en su núcleo motor en el tallo cerebral provoca:
- Pérdida de sensibilidad en la laringe supraglótica, aumentando el riesgo de aspiración.
Voz débil y aspirada, ya que la cuerda vocal afectada no se mueve bien y la compensación contralateral es insuficiente.
Posible afectación de otros pares craneales (glosofaríngeo e hipogloso), lo que puede comprometer la deglución y la movilidad de la lengua.
Las lesiones unilaterales del tallo cerebral son poco comunes, ya que esta región suele afectarse bilateralmente.
Diagnostico
EL diagnostico puede orientarnos con los siguientes datos: disfonía aireada débil, posible antecedente de aspiración, sitio de lesión por arriba del origen del nervio laríngeo superior y cuerda vocal en posición intermedia lateralizada.
Tratamiento
La faringoplastia por medialización, con implantes de silicona, es el método de tratamiento óptimo. La faringoplastia puede combinarse con aducción aritenoidea cuando la abertura glótica posterior aún no se aproxima de modo satisfactorio. La mayoría de los procedimientos se lleva a cabo tanto para prevenir la aspiración como para mejorar la calidad.
Parálisis bilateral de cuerdas vocales
Parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente
El paciente puede tener un antecedente reciente de cirugía tiroidea, casi siempre tiroidectomía total. Es infrecuente que un tumor tiroideo maligno avanzado pueda ser una causa subyacente. Si no se reconoce, la presentación quizá sea tardía porque es posible la producción de una voz normal, debido a la aproximación estrecha de las cuerdas vocales.
Manifestaciones clínicas
Se presenta como situación de urgencia, después de que se desarrolla estridor, el sujeto estuvo bien con anterioridad, con una voz en apariencia normal, pero se descompensó después de una infección de la vía aérea superior, debido a que los pliegues vocales están aducidos, la menor tumefacción puede precipitar estridor.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se establece con la presencia de estridor, la voz puede ser normal, por lo general, hay un antecedente de cirugía tiroidea y cuerdas vocales fijas en posición mediana o paramediana.
Tratamiento
En situación de urgencia la traqueostomía es la única opción viable. Es importante conversar con el paciente las opciones posibles para el tratamiento a largo plazo si se considera la decanulación, ya que cualquier operación para mejorar la vía aérea puede empeorar la voz e incrementar el riesgo de aspiración. La lateralización con sutura de la cuerda vocal es una opción eficaz durante la recuperación de la función nerviosa, ya que previene la necesidad de una traqueostomía a largo plazo, sin embargo, aunque mejoran la vía aérea, conllevan el riesgo de incrementar la alteración vocal y la aspiración.
Parálisis bilateral completa de nervio vago
La afección bilateral, alta vagal, o del tallo cerebral es inusual y con frecuencia consecutiva a una causa neurológica. La pérdida completa de sensación supraglótica produce un riesgo significativo de aspiración. La parálisis vagal de manera habitual se acompaña de alteración de otros pares craneales, por lo regular, los nervios glosofaríngeo e hipogloso.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes se presentan con un inicio agudo o progresivo de una voz aspirada débil, vinculada con antecedente de asfixia y disfagia, puede encontrarse el antecedente de reflujo nasofaríngeo, también manifiestan disnea al ejercicio y pueden desarrollar estridor en presencia de infección de vías respiratorias. El paciente puede tener disartria y signos de afección de otros pares craneales, como parálisis de la lengua y pérdida del reflejo nauseoso. La parálisis bilateral del nervio vago produce inmóvil dad de las cuerdas vocales localizadas en una posición intermedia con una abertura glótica ensanchada.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se establece con los datos de voz débil, antecedente de aspiración o asfixia, cuerdas vocales en posición intermedia y abertura glótica satisfactoria al reposo. Para visualizar la enfermedad del tallo cerebral es mejor con la ayuda de los rastreos por MRI.
Tratamiento
Su función es prevenir la aspiración y asegurar una nutrición adecuada. Si aparece estridor en presencia de una neumonía o una infección de la parte alta del aparato respiratorio subyacente, entonces es usual que se requiera una traqueostomía, probablemente se necesite nutrición enteral.
Referencias:
Wareing, M. y Obholzer,R. (2009). Lesiones laríngeas benignas. En Diagnóstico y tratamiento en Otorrinolaringologia. (pp 456-461) . Mc Graw Hill Interamericana
Management of bilateral vocal cord paralysis with laser cordectomy. (2014, 1 abril). PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24758854/
Díaz-Pérez, C., Trillo, S., Hervás, C., Nombela, F., & Vivancos, J. (2023). Parálisis bilateral de las cuerdas vocales con obstrucción aguda de la vía aérea y traqueotomía urgente en una paciente con ictus vertebrobasilar agudo. Revista de Neurología, 77(10), 253. https://doi.org/10.33588/rn.7710.2023153
Comentarios
Publicar un comentario